S.C.I.A per installazione e gestione di Videogiochi o Giochi leciti In esercizi diversi da quelli già in possesso di autorizzazione / licenza di cui all'art. 86 o 88 tulps 

Allo Sportello Unico Imprese  del    Comune di Castel San Giorgio 
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA'  
(ai sensi dell’art. 19 legge 7 agosto 1990, n. 241 come modificato dalla legge 30 luglio 2010 n° 122   nonché del TULPS R.D n° 773/1931  )
Il sottoscritt ..............................................................................................
nato a..................... il....................... residente a ......................................
in via ................................... Cod. Fisc. ...................................................
partita IVA............................... in qualità di ...........................................
della ditta/società.............................. sede legale ...................................
partita IVA REA ................... CCIAA.......................

ai sensi e per gli effetti della disposizione normativa dell’art.19  della legge n. 241/90 ed in riferimento al Testo Unico di leggi di pubblica sicurezza R.D n° 773/1931, con la presente 
SEGNALA 
che a seguito della presentazione di questa S.C.I.A , nei locali situati in  questo comune in via/piazza  ......................................................................................................n. ......... ed individuati come :

   ❑sede operativa
    
   ❑sede  legale 

INIZIERÀ L’ATTIVITÀ  ECONOMICA  di .:

.	❏ PRODUZIONE, IMPORTAZIONE di VIDEOGIOCHI nel territorio del comune di ......................................... 
.	❏ DISTRIBUZIONE di VIDEOGIOCHI sull’intero territorio del comune di ...................................…………… 
.	❏ INSTALLAZIONE di VIDEOGIOCHI all’interno del proprio esercizio commerciale /area pubblica / attività di ……………….  denominata ....................................... e situata in  …………………….........via …………………..............n°…….

.	❏ SVOLGIMENTO DI GIOCHI LECITI del tipo ……………………………………………. all’interno del proprio esercizio commerciale / attività di ……………….  denominato ....................................... e situato in  …………………….........via …………………..............n°…….

AL TAL FINE DICHIARA 
- che l’attività di DISTRIBUZIONE / GESTIONE si svolgerà utilizzando i sottoindicati videogiochi di cui al comma 6 lettera ________ dell’art. 110 TULPS dotati di specifico Nulla Osta tecnico rilasciato dall’AAMPS ed allegato alla presente Segnalazione, e che il deposito dei medesimi è situato nel comune di........................... via .............: 

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO ................... Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO ................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

- che l’attività di DISTRIBUZIONE / GESTIONE si svolgerà utilizzando i sottoindicati videogiochi di cui al comma 7 lettera ________ dell’art. 110 TULPS dotati di specifico Nulla Osta tecnico rilasciato dall’AAMPS ed allegato alla presente Segnalazione, e che il deposito dei medesimi è situato nel comune di........................... via .............: 

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO ................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

VIDEOGIOCO .................. Nulla Osta AAMPS n. ……………………….

- che l’INSTALLAZIONE dei videogiochi sopradescritti avverrà all’interno dell’esercizio commerciale /area pubblica / esercizio di ……………………………………. nel rispetto delle disposizioni generali, ed in particolare nel rispetto del numero massimo di giochi installabili, stabilite dal D.M  n° 30011 27 luglio 2011 e delle prescrizioni di esercizio e condizioni di posizionamento del suddetto e di cui ai DM .M Economia e finanze 27 ottobre 2003, e/o D.M 19 settembre 2006 e D.M 18 gennaio 2007 .
.	 
Il sottoscritto segnalante, relativamente all’installazione di VIDEOGIOCHI, 
SEGNALA inoltre: 
– che	l’attività prevalente dell’esercizio/Area all’interno del quale avverrà l’installazione dei videogiochi rimarrà quella originariamente autorizzata / segnalata di ________________________ e che non sarà alterata la destinazione urbanistica dell’esercizio / area. 

In merito alla presente segnalazione, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), il sottoscritto presenta le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell'atto di notorietà per quanto riguarda tutti gli stati, le qualità personali e i fatti previsti negli articoli 46 e 47 del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 , dichiarando : 
❑ di essere cittadino ................................................................................

❑ di essere ................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

❑ di essere iscritto al Registro Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianato di .......................................... al n. ......................... in data ...............................................................; 

❑ di possedere i requisiti morali e professionali previsti dalla legge …………………………..per l'esercizio dell'attività segnalata  ;

❑ di avere la disponibilità dei locali sede dell’attività segnalata , con superficie complessiva di mq. ..............., a titolo di ................................................................................................;

❑di aver presentato, per i locali d’esercizio ed in relazione all’attività di somministrazione svolta in forma complementare e secondaria , specifica notifica igienico-sanitaria  in data. ............. alla competente Azienda Sanitaria Locale di .. ………. ...................................................; 
❑ che i locali dove si intende esercitare l’attività possiedono l’AGIBILTÀ, rispettano i regolamenti comunali di igiene e sanità, i regolamenti Edilizi-Urbanistici e di Polizia, previsti dalla vigente normativa; 

❑ che per l'attività denunciata è stata presentata specifica COMUNICA ai fini fiscali, previdenziali ed assistenziali alla CCIAA di ………………………….in data ……………………..

❑ di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 92 del TULPS approvato con r.d. 18 giugno 1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della l. 27 dicembre 1956, n. 1423 e cioè: 

- di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; 
- di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; 
– di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta; 
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; 
- di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal ................................. 

Il sottoscritto inoltre fornisce unitamente alla presente segnalazione le seguenti  :

❑ attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati 
❑ dichiarazioni di conformità da parte dell'Agenzia delle imprese

1)Attestazione di conformità de : _____________________________________________alle seguenti normative : ___________________________________________________________ 

2)Attestazione di rispondenza dell’attività ai criteri stabiliti da : __________________________
___________________________________________________________________________ 

3)Asseverazione tecnica di rispondenza dei locali ai criteri indicati da : ___________________
___________________________________________________________________________ 

4)Dichiarazione di conformità dell’azienda installatrice alle seguenti normative : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 

5) Dichiarazione di possesso del soggetto esercente e del delegato/preposto ai requisiti soggettivi e professionali stabiliti da : ___________________________________________________________________________  

Le sopra descritte autocertificazioni, attestazioni, asseverazioni e certificazioni sostituiscono rispettivamente i seguenti PARERI :

a) ENTE ______________________________in merito a ______________________________ 

b) AMMINISTRAZIONE ____________________in merito a ______________________________

c) AZIENDA ___________________________ in merito a ______________________________ 

d)_____________________________ _____in merito a ______________________________

Il sottoscritto segnalante allega alla presente i seguenti elaborati tecnici necessari per consentire all’amministrazione l’effettuazione delle verifiche di competenza :

1)________________________________________________________________________
2)________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
 
Il sottoscritto segnalante dichiara inoltre  :

❑ di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal ................................. 
❑ di impegnarsi a segnalare qualunque ulteriore modifica dell'attività oggetto della presente segnalazione al competente ufficio comunale ;
❑	................................................................................................................
................................................................................................................

Data ........................... 			

Firma del segnalante .................................................

Firma del Tecnico abilitato ……………………….. in relazione all'attestazione di cui al punto …….